Музей форума дьякона Кураева (1999 - 2006)

Этика геномики Этические принципы геномных исследований От редакции журнала “Человек”: В феврале 1999 года в г.Черноголовке состоялась конференция “Геном человека-1999”, посвященная десятилетию российской программы “Геном человека”. В один из дней темой обсуждения стали правовые и этические аспекты изучения генома человека. В этом номере мы публикуем два доклада на эту традиционную для нашего журнала тему, а также принятое на конференции заявление участников программы. В.И. Иванов, В.Л. Ижевская (Медико-генетический научный центр РАМН). Свое сообщение мы хотели бы назвать “Этика геномики. Глобальный и европейский аспекты”. Оно может показаться несколько высокопарным - в самом деле, “глобус”, “Европа”, но кроются за этим вполне конкретные вещи. Речь пойдет об этических проблемах геномики в работе IV Всемирного конгресса по биоэтике (ноябрь 1998 г., Токио); о деятельности рабочей группы Совета Европы, которая разрабатывает приложения по генетике человека к “Конвенции по правам человека и биомедицине” (к этой конвенции присоединилась и Россия), и о “Программе генетики человека” Всемирной организации здравоохранения, в рамках которой разрабатываются этические проблемы генетических исследований и медико-генетической помощи населению. Что такое этика (если совсем просто)? Это правила, как люди должны относиться друг другу, чтобы было побольше дружелюбия и поменьше агрессивности. К этому, собственно, сводится вся суть этических принципов. Причем независимо от того, говорим ли мы о межиндивидуальных отношениях, любых - профессиональных, любовных, каких хотите, или об отношениях больших групп людей. Можно считать, что этические нормы соблюдаются, если, различая, “что такое хорошо, а что такое плохо”, люди стараются делать так, чтобы хорошего было побольше, а худого - поменьше. И это довольно древняя логика. Уже во второй главе 1-й книги Пятикнижия Моисея “Бытие” говорится о том, что Господь насадил в Эдеме много хороших деревьев, в том числе в центральной части райского сада росло дерево познания добра и зла. От всех деревьев прародителям человечества разрешалось свободно вкушать плоды, кроме этого. Однако люди, нарушив запрет, с тех самых библейских времен продолжали и продолжают ставить вопрос: что есть хорошо, а что есть худо, и пытаются на него отвечать. При ближайшем рассмотрении, совокупность этических норм поведения человека складывается из трех компонентов: врожденной, доктринальной и конвенциональной этики. Врожденная этика имеется и у животных. Ее иногда еще называют зоологической этикой, потому что элементы регламентации поведения животных относительно один другого в группах, прайдах, стадах, стаях реально существуют и они там проявляются часто как инстинктивное поведение, которому не обучаются, с которым появляются на свет. У человека, в отличие от животных, есть еще доктринальная этика, которая базируется на тех или иных идеологических доктринах. Это прежде всего этика религиозная, присутствующая во всех религиозных системах, начиная с самых древних (иудейская религия, религии античности, христианство, буддизм, ислам и др.). В том числе, когда заместителем религии у нас был установлен диалектический/исторический материализм, то и здесь присутствовала доктринальная этика, обязательная к исполнению всеми членами общества. (Реплика из зала: “моральный кодекс строителей коммунизма”). Да, это тоже - живой пример. Наконец, есть этика конвенциональная, которая устанавливается по взаимной договоренности людей или человеческих общностей: как им вести себя по отношению друг к другу. И эта этика была в свое время обозначена гражданином Женевы Жан-Жаком Руссо в его трактате “Общественный договор”, где расписывалось, как люди договариваются, чтобы друг другу поменьше вредить и побольше оказывать пользы, стараясь при этом обеспечить максимум собственной пользы тоже. Из этой общей этики, которая в античности оформилась как часть философии, в наше время вычленилась еще биоэтика как очередная ступень развития этики в эру высоких био- и иных технологий, сильно инвазивных по отношению к человеку, и не только к его соматическому статусу, но и к его интеллектуальной и эмоциональной сферам (что тоже бывает). Появилась и биоэтика поведения людей по отношению друг к другу в условиях приложения одним человеком к другому или к другим индивидам или одной группой людей по отношению к другой группе людей различных технологий, которые могут изменить его сому, его психику, могут изменить его потомство. Ввиду того, что мир населен многими народами с разными религиозными и другими идеологичекими воззрениями, нормы биоэтики варьируют. Так, в одном международном обследовании по биоэтике, которое было организовано Национальным институтом здоровья США с участием 39 стран, в их числе была и Россия, выявилось, что есть некоторые частные этические понятия, которые ограничиваются одной общностью людей, одной нацией, или одним этносом, или адептами лишь определенных религиозных воззрений. Вместе с тем, есть этика региональная, наднациональная и есть некоторые этические элементы глобальной значимости. Все эти аспекты в настоящее время широко обсуждаются. На IV Всемирном конгрессе по биоэтике в Токио президент международной ассоциации по биоэтике сказал, что у него создалось впечатление, что глобальная биоэтика - это, в сущности, общий знаменатель региональных и национальных этик. В глобальной биоэтике есть несколько ключевых понятий или постулатов, которые затем дальше разрабатываются и конкретизируются, образуя некоторый общий биоэтический кодекс. Назовем четыре таких центральных постулата: Признание автономии личности (personal autonomy). Под этим подразумевается право человека самому решать все вопросы, касающиеся его сомы, психики, эмоционального статуса. Справедливость (justice), которая подразумевает равный доступ к общественным благам. Это касается и медицины, и здравоохранения, и технологий, если это делается на коллективные средства общества. То есть справедливость - это право налогоплательщика на равную или уравненную долю, по потребности, а не всем подряд, в необходимых для нормальной жизни средствах из общественных фондов. Гиппократовское “не вреди”, означающее, что этично применять к какому-либо лицу только те воздействия, которые не причинят ему вреда. В современной биоэтике гиппократовское “не вреди” расширяется до: “не только не вреди, но и сотвори благо”. Первое обозначается как non-malfacience (непричинение вреда), второе - beneficience (благодеяние). Эти четыре принципа оказываются центральными на всех уровнях биоэтики и во всех ее разделах и аспектах. На конгрессе в Токио был широко представлен генетический аспект биоэтики. Ему посвятили несколько специальных заседаний: генетическая терапия и геномные исследования; пределы генетики; евгеника, искусственная эволюция и искусственная жизнь; генетические тесты, информация и страхование. Общий предмет обсуждения: что генетика может сделать человеку полезного или опасного сегодня и что завтра в разных своих разделах. Замечу, что генетическая терапия и геномные исследования - это тема нашей сегодняшней конференции, а евгенические осложения и опасения присутствуют на всех такого рода конференциях. Почему геномика оказывается каким-то образом завязанной на этические проблемы. Во-первых, потому, что во всякой геномике задействовано много людей. Исследователь, врач, испытуемый, донор, реципиент, пациент, члены семьи прямо участвуют во всех геномных процедурах и их практических приложениях. А во-вторых, косвенно в них участвуют и некоторые социальные службы: трудоустройство, страхование жизни, здоровья, имущества; образование и etc., etc., etc., когда люди вступают в отношения друг с другом в связи с проведением геномных исследований или приложением их результатов к практической жизни. Что при этом люди делают друг другу, что причиняют? Они могут по-разному работать с образцами биоматериала: брать их, изучать, технологически (инженерно) их трансформировать, передавать образцы другим людям (исследователям, или врачам, или кому-то еще), вводить в организм реципиента образцы, содержащие генетическую информацию. Причем информацию они тоже могут использовать по-всякому: хранить, передавать, распространять, уничтожать. И все это - информация генетическая, к которой причастны и испытуемые, и пациенты, и члены их семей и т.д. При этом у этики геномики есть одно отличие от многих других разделов биомедицинской этики: не только сам испытуемый, но и его прямые потомки в нескольких поколениях могут стать объектом воздействия измененной генетической информации. Это выделяет этику геномики из других разделов биоэтики. Но геномика - еще не вся генетика. В генетику человека входят и всякие другие вещи. Например, в медицинской генетике и по глобальным и по европейским установкам (о них будет сказано ниже) обязательным является медико-генетическое консультирование, как оно у нас обозначается. Во многих англоязычных странах говорят о генетическом консультировании, иногда просто о консультировании, хотя тогда не понятно, как его отличить от консультации адвоката. Затем - тестирование, под которым понимается испытание какого-либо субъекта на определенные особенности его генетической системы. Речь обычно идет об индивиде, а не о популяциях. Когда же обследуются популяции или какие-либо контингенты людей на наличие и частоту распространения каких-то генетических особенностей, то это чаще обозначается как скрининг - просеивание популяции на определенный признак. Ну и, наконец, генетика человека может быть связана с попытками лечения, в том числе и генотерапевтического лечения болезней. Все такие процедуры предполагают взаимодействие людей и, значит, нуждаются в этической регламентации. Особенно остро этот вопрос стоит в странах, где хорошо отлажены организационные и юридические системы, где все регламентируется: кто на что имеет право, кто, чем, кому обязан. При этом все виды процедур должны осуществляться с информированного согласия личности. Под информированным согласием понимается ситуация, когда человек вступает в контакт с генетиком, врачом или исследователем добровольно, а профессионал (генетик, врач, исследователь) обязан обеспечить его в доступной форме тем, что в английском языке называется appropriate information - адекватной информацией: чтобы она была по делу, необходима, достаточна и понятна, и помогла личности принять самостоятельное решение - на какие процедуры она согласна пойти, а на какие не согласна. Приоритеты здесь выстраиваются таким образом: сначала индивид с правами личности, правами человека (записанными в Декларации прав человека ООН 1948 года), потом семья и кровные родственники, а затем общество. Прежние наши пирамиды “общество-семья-индивид” в глобальной биоэтике никто не признает. Интересы, права автономной личности стоят на первом месте в чреде приоритетов. При этом врач или исследователь, общаясь с пациентом или испытуемым, должен избегать, насколько возможно, директивности. Это трудная ситуация. При общении с врачами-генетиками-консультантами нередко приходится слышать, как трудно быть недирективными: часто пациенты просят дать им конкретную рекомендацию, как вести себя в той или иной ситуации. Когда им говорят, что у вас, скажем, вероятность такой-то патологии три к одному, по Менделю, им это не очень понятно и не очень интересно. Рожать или не рожать? Вот вопрос, на который они сейчас хотят знать ответ. Надо сказать, что некоторые установки меняются со временем. Например, 13 января 1999 года в журнале “Nature” была опубликована заметка о том, что генная терапия начинает набирать обороты, несмотря на ряд сомнений в том, что ее уже можно широко применять. Более того, на состоявшейся недавно в США конференции уже обсуждался вопрос о правомочности и этичности применения генотерапии in utero - к еще нерожденному ребенку. Нашлись и оппоненты и пропоненты этой точки зрения, что, впрочем, естественно - среди людей всегда есть и консерваторы и радикалы. Интересный, хотя и из другой области, пример приводился в Токио: когда в Англии появился автомобиль, то был принят закон, по которому автомобиль должен был обязательно управляться тремя людьми: один идти в пятидесяти шагах впереди, трубить и махать флагом, кричать, чтобы какую-нибудь лошадь или человека этот автомобиль не задавил, второй - собственно рулить, а третий - смотреть по сторонам, чтобы вовремя отпугивать прохожих, которые под колеса кидаются. И этот закон 20 лет действовал, пока его не отменили. Считают, что к генотерапии отношение сейчас такое же - здоровый консерватизм и неприятие новаций. Остается еще сказать несколько слов об одном неизменном правиле, вытекающем из принципов “автономии личности”, “не вреди” и “сотвори благо”, - правиле конфиденциальности информации. Это правило проходит через все документы по биоэтической регламентации любой медицинской (в том числе медико-генетической) деятельности. Согласно этому правилу информация о генетическом статусе человека может быть сообщена только ему, его опекунам и пользующим его врачам. Недопустима передача профессионалом такой информации без санкции тестируемого или его законных опекунов любой третьей стороне (органам образования, трудоустройства, страхования, социальным службам и т.д.), так как это может повлечь за собой дискриминацию этого лица на основании сведений о его генетическом статусе, что равносильно своего рода “генетическому шовинизму”. Вот вопросы, которые обсуждались в Токио. Но международная биоэтическая ассоциация - не единственная организация, которая занимается подобными вещами. Этические проблемы геномики рассматривает и Всемирная организация здравоохранения. Она выпустила уже в двух изданиях специальные Guedelines и специальные декларации по поводу геномики. Такая работа ведется и в рамках ЮНЕСКО, которая также приняла соответствующую декларацию. Этим занимается Совет Европы, который еще в 1996 году подписал конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с приложениями биологии и медицины. Ее короткое название - “Конвенция о правах человека и биомедицине”. В этом документе нашли отражение особенно близкие к генетике и геномике проблемы. Например такие, как вопрос о согласии. Этому посвящена целая глава, где сказано, когда и на каких условиях может быть получено согласие, когда оно будет этически приемлемо, как защитить людей, которые не способны дать согласия. Речь идет о детях и о людях, признанных недееспособными и нуждающимися в опекуне, который мог бы за них высказать, что было бы желательно или полезно, а что необходимо избежать в интересах опекаемой личности. Другая глава касается равного доступа к охране здоровья и контролю качества профессиональных стандартов. Это тоже две очень важные вещи, хотя они больше относятся к медицине и к здравоохранению, и меньше - к геномике. Ну и, наконец, глава, прямо касающаяся генома человека. В ней четыре статьи, которые отражают центральные положения геномики и геномных технологий. Во-первых, недискриминация (nondiscrimination). Подразумевается, что ни одна личность не может быть подвергнута дискриминации на основании информации об особенностях ее генома. Под этим понимается и антирасизм и что хотите такого рода. Во-вторых, прогностические генетические исследования. Имеются в виду генетические тесты для случаев, когда какое-то заболевание или болезненное состояние может возникнуть в достаточно зрелом возрасте. Чаще всего говорят о болезни Альцгеймера или хорее Гентингтона, которые проявляются во второй половине жизни, а обнаруживаются в раннем антенатальном периоде эмбрионального развития. Подобное тестирование может проводиться только в интересах здоровья. Есть такое выражение в документах Совета Европы: health propousers - “здравоохранительные цели”. Обязательно при этом сквозное генетическое консультирование: на старте - консультирование, по ходу - консультирование, на финише - разъяснение всей ситуации детальное. Это на ответственности тех, кто начинает работать с человеческим материалом, с его геномом. В-третьих, об интервенциях в геном человека. Подчеркивается, что всякое изменение генома человека может производиться только на соматических клетках, хотя это положение американские специалисты сейчас начинают подвергать сомнению. И последнее, запрет селекции по полу. Самый частый телефонный вопрос, с которым обращаются в генетическую консультацию - как определить пол будущего ребенка и, если потенциальным родителям не хочется мальчика или девочку, то как от нежеланного плода избавиться? В международных и многих национальных биоэтических регламентах наложен запрет на селекцию по полу, то есть потенциальные мамы и папы могут этого хотеть, но профессионалы им на этом основании такой информации не должны давать. Если же есть тяжелое Х-сцепленное заболевание, когда пол может влиять на здоровье или болезнь потомства, тогда другое дело. А просто заниматься аутоевгеникой этой конвенцией запрещается. Ну, и дальше идут правила, касающиеся научных исследований, но они нам с вами известны и о них сегодня еще будет речь в других сообщениях. Конвенция Совета Европы стала сейчас разрабатываться в нескольких направлениях в смысле конкретизации и детализации. Работают четыре группы: по генетике человека, по эмбриологии, по репродукции и по социальным аспектам здравоохранения. Эти группы сейчас готовят дополнительные протоколы, которые должны конкретизировать конвенцию применительно к разным отраслям знания и практики. Что имеется в России по части этической регламентации геномики? Крайне мало. Но сейчас, пожалуй, стоит упомянуть некоторые вещи, не претендуя на аккуратность и корректность. Более подробно это сделают, я думаю, другие участники обсуждения. У нас есть Основы законодательства по охране здоровья - нормативный документ уже солидного возраста, “с проседью”, но некоторые элементы общих правил поведения врача по отношению к пациенту там присутствуют. Правда, главная обсобенность генетики - семейный характер распространения генетических болезней, там никак не обозначен. Имеется Федеральный закон о генно-инженерной деятельности не на человеке. Он уже действует. Есть законопроект под тем же названием “О генно-инженерной деятельности”, но применительно к человеку. Есть проект закона “О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения”. Это один из законопроектов, который вызвал у общественности очень оживленные дебаты. Оказалось, что разброс мнений относительно того , что хорошо, а что худо относительно биоэтики, в нашем обществе очень велик. Возможно, этот законопроект встречает много возражений со всех сторон потому, что авторы попытались в внести в него самые разнообразные вещи, вместо того, чтобы подготовить пакет законодательных документов, каждый из которых был бы посвящен своей сфере, а все вместе замыкались бы на основы законодательства об охране здоровья и закон о генно-инженерной деятельности, в том числе применительно к человеку. Ну, и есть ведомственные акты: минздравовские, миннауковские, разных ведомств, касающиеся этики проведения исследовательской работы и работы с человеческим материалом и с биоматериалом вообще. И наконец есть, как всюду в мире, профессиональная этика, которая и у нас состоит, как говорилось, из трех частей: врожденной, доктринальной и конвенциональной, и которую каждый из профессионалов (по своему разумению), стараясь быть не Плохишем, а Кибальчишем, как-то применяет. http://vivovoco.rsl.ru/VV/PAPERS/MEN/GEN_ETHICS.HTM